Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см.
Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода — температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.
Организация вскармливания недоношенных новорожденных
Сложности Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности, обусловленные
- слабой выраженностью или отсутствием (до 32 – 34 недель гестации не развиты) сосательного и глотательного рефлексов и их координациивследствие нервно-психической незрелости, которая коррелирует со степенью недоношенности;
- повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием,
- морфологической и функциональной незрелостью ЖКТ, требующей осторожного введения пищи:
- малым объемом желудка,
- преобладанием тонуса пилорического отдела над мало развитым сфинктером кардиальной части желудка,
- ферментодефицитом: сниженнными секрецией желудочного сока, способностью кислотообразования и продукции пепсиногена, и вследствие этого неполным расщеплением белков , сниженной активностью лактазы (Однако функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных детей находится на достаточном уровне). Ферменты кишечника, участвующие в углеводном и белковом обмене, формируются на более ранних этапах, чем липолитические ферменты, в связи с чем у недоношенных часто отмечается повышенная экскреция фекального жира ,
- низкой активностью перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника.
При организации вскармливания недоношенных необходимо ответить на 4 вопроса :
- когда;
- в каком объеме;
- каким методом.
Когда?
Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35 и > недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начинать первое кормление не позднее 2−3 часов после рождения. У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000г основные принципы –осторожность и постепенность.
В относительно удовлетворительном состоянии
при недоношенности I степени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6−9 ч после рождения,
при II степени − через 9−12 ч,
при III − через 12−18 ч,
при IV − через 36 ч.
Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни.
Требования к естественному (грудному или из рожка) вскармливанию недоношенного : должен быть сосательный рефлекс .
При невозможности раннего (сразу после рождения) прикладывания к груди необходимо для заселения ЖКТ нормальной микрофлорой ввести в ротовую полость ребенка пипеткой несколько капель материнского молока.
Частота кормлений зависит от массы тела, степени зрелости, состояния. Применяют 7−8 разовое кормление, но по показаниям частота может быть увеличена до 12 раз/сут.
Чем?
Выбор продукта . Для недоношенных, как и для доношенных, идеальной пищей является грудное молоко без какой-либо коррекции. При отсутствии грудного молока используют адаптированные молочные смеси , желательно − специализированные для недоношенных.
Детские смеси: «Роболакт» или «Линолакт» на 1-ой нед жизни, далее на адаптированные смеси «Препилти», «Прегумана», «Новолакт-ММ». С 1,5−2 мес − кисломолочные смеси.
В каком объёме?
Расчет питания для недоношенных
Каким методом?
Виды вскармливания недоношенных и способы введения питания :
- естественное: грудью матери или кормилицы,
- естественное, искусственное и смешанное: соской − сцеженным от родной матери или донорским ,
- зондом : на каждое кормление − разовым − или постоянным ,
- парентеральное питание(рвота, плоская или отрицательная весовая кривая, парез кишечника, хирургическая патология ЖКТ и др.).
Способ кормления устанавливают в зависимости от тяжести состояния и степени зрелости.
Показания к грудному кормлению :
- возможно у недоношенных новорожденных 35 – 37 недель гестации при удовлетворительном состоянии:
- при грудном вскармливании необходимы систематические контрольные взвешивания до и после кормления: потеря не должна быть >1,5−2%, диурез 1 мл/кг×час.
Показания к кормлению соской :
- применяется у недоношенных, родившихся после 33 – 34 недель беременности или II степень недоношенности (сосательный рефлекс у которых снижен, но достаточно выражен для соски), при отсутствии у них нарушений в течении постнатальной адаптации − в первые 3-4 дня. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать нецелесообразно, так как кормление грудью является для него тяжелой физической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию;
- ГБН − донорским молоком.
Показания к зондовому питанию:
грудное молоко через одноразовый желучный зонд:
- срыгивания;
- слабость или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;
- недоношенные с асфиксией, РДС 5 баллов; при ИВЛ;
- глубокая недоношенность − III−IV степени недоношенности, менее 32 – 33 недель;
- медленная прибавка в массе;
через постоянный зонд:
- с массой менее 1500 г;
- процесс сосания препятствует дыханию и гемодинамике:
- появление стойкого цианоза при сосании,
- дефекты твердого и мягкого неба;
- подозрение на родовую внутричерепную травму.
Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, либо орогастрально (предпочтительнее) , либо назогастрально (создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, может провоцировать апноэ и брадикардию).
Виды зондового кормления :
а) болюсное (прерывистое) . Зонд используют для разовой порции молока, после чего сразу же удаляют. Молоко подается без усилий, медленно, под действием силы тяжести. Способ более физиологичный, чем капельное введение, т.к. способствует циклическому выбросу гормонов, что стимулирует рост и развитие ЖКТ.
б) пролонгированное (капельное, микроструйное) . Зонд вводится на срок до 3 – 7 дней. Применяется обычно у детей с массой тела менее 1500г, а также у более крупных, в случае их тяжелого общего состояния с тенденцией к застою в желудке. Адаптированная смесь подается в желудок при помощи инфузионного насоса. В этом случае она предпочтительнее, чем материнское молоко, т.к. легче сохранить ее стерильность в течение всего времени введения.
При вскармливании через зонд, перед каждым кормлением необходимо проверять остаточный объем желудка . Если он составляет более 10% от объема предыдущего кормления − порцию молока уменьшают на 50% с последующим постепенным увеличением объема.
В целью коррекции липидного обмена – липофундин 10% 5мл/кг/сут.
При преждевременных родах грудное молоко имеет особые питательные и энергетические свойства. Так, молоко женщин, которые родили преждевременно, содержит большее количество белка, полиненасыщенных жирных кислот, которые необходимы для роста и развития организма недоношенного ребенка, прежде всего, для созревания центральной нервной системы. Также в грудном молоке при преждевременных родах содержится больше углеводов, витаминов А, Е, С в сравнении с грудным молоком у женщин, которые родили в срок. Очень важно, что грудное молоко у женщин при недоношенной беременности содержит больше микроэлементов, необходимых для развития ребенка, а именно: железа, хлора, цинка, йода. Молоко женщин, которые родили преждевременно, выше по белковому компоненту и содержит 1,8-2,4 г/100 мл.
По литературным данным, количество жира в грудном молоке у женщин, которые родили преждевременно, не отличается от такового у женщин, которые родили в срок, средний уровень – 3,2-3,4 г/100 мл. Жиры грудного молока полностью усваиваются.
Лактоза в молоке женщин, которые родили преждевременно, равна 5,96-6,95 г/100 мл. Кальций и фосфор незначительно выше. Соотношение кальций/фосфор в грудном молоке более физиологично (1:2), чем в смеси, более низкий уровень фосфора приводит к потери кальция с мочой.
Таким образом, природа сама обеспечила физиологическую целесообразность вскармливания преждевременно рожденных детей молоком матери.
Потребность недоношенного ребенка в основных пищевых ингредиентах (белках, жирах, углеводах)
Потребность в белке недоношенных детей колеблется в зависимости от степени зрелости и возраста от 2,5-3,0 до 4,0 г/кг в сутки.
Потребность в жирах приблизительно 6,5 г/кг в сутки.
Потребность в углеводах 12-14 г/кг в сутки.
Энергетические потребности недоношенных детей постепенно повышаются: в первые сутки они составляют 20-25 ккал/кг, во 2-е – 40,в 3-и – 50, в 5-е – 70, в 7-е – 90, в 10-е – 110 ккал/кг в сутки. Эта потребность возрастает на 20-е сутки до 130 ккал/кг, к 30 дню – до 135-140 ккал/кг.
Что необходимо учитывать при вскармливании преждевременно рожденного ребенка?
Быстрые темпы роста недоношенного ребенка обуславливают более высокие потребности организма в белке, микроэлементах, витаминах. Поэтому, чтобы удовлетворить физиологические потребности такого ребенка используют грудное молоко как основу, куда добавляют питательные вещества, которые в дефиците.
Такое дополнительное обеспечение белками, некоторыми микроэлементами, витаминами, особенно детям с гестационным возрастом меньше, чем 32 недели, и массой тела 1 500 г и меньше, может проводиться путем частичного парентерального питания.
Младенцам, которые имеют гестационный возраст 32-34 недели, добавочное введение белка может осуществляться энтерально, добавляя в грудное молоко специальные, обогащенные белком добавки. Новорожденные, которые получали обогащенное материнское молоко, имеют больший прирост веса, линейного роста, значительно выше уровень азота мочевины.
Способы расчета количества питания, необходимого для недоношенного новорожденного ребенка
Начинают кормить недоношенных детей с массой тела 2 000 – 1 500 г с 5-7 мл с постепенным увеличением на 5 мл. У недоношенных с массой тела 1 500 – 1 000 г объём первого кормления составляет 2-4 мл с постепенным увеличением на 3-5 мл. Детей с массой тела менее 1 000 г начинают кормить с 1-2 мл и увеличивают постепенно объем на 1-2 мл.
При зондовом кормлении детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела распространены 3-часовые введения молока с часовыми перерывами и 5-часовым ночным перерывом. Таким образом, за сутки проводится 5 инфузий. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5-3 мл/кг за 1 час. На 6-7 –е сутки она постепенно увеличивается до 7-9 мл/кг за 1 час.
Критериями для определения срока первого кормления недоношенного ребенка являются гестационный возраст, масса тела при рождении, общее состояние ребенка. В случае отсутствия тяжелой патологии кормить можно в первые сутки, в зависимости от зрелости разными методами кормления.
Функционально зрелых новорожденных, гестационный возраст которых более 34 недель, можно начинать кормить через 2-3 часа после рождения.
Первое кормление —проба на толерантность к энтеральному кормлению – проводитсядистиллированной водой (потому что аспирация глюкозы вызывает воспалительные изменения в легких, аналогичные при аспирации молоком),потом несколько введений 5% р-ра глюкозы ,после чего – используют грудное молоко (или молочную смесь).
У недоношенных детей до 10-го дня жизни включительно суточный объем, молока определяют по формуле Роммеля:
V=(n+10) х на каждые 100 г массы ребенка,гдеn– число дней жизни ребенка;
или калорийным способом в соответствии с суточной потребностью.
Пример: Ребенку 3 дня, масса тела 1 800 г. Рассчитать суточный и разовый объем молока.
V= (3+10)х18=234 мл;
Количество кормлений – 10.
Объём на одно кормление = 234:10=23,4=24 мл.
С учетом толерантности организма недоношенного ребенка к пище в 1-й день на одно кормление – 5-7 мл, на 2-ой – 10-12 мл, на 3-ий – 15-17мл, на 4-ый – 24 мл.
После 10 дня жизни, суточный объем пищи определяют по массе тела объемным методом, как у доношенных детей.
Контроль адекватности вскармливания
Срыгивания, рвота, вздутие живота являются показаниями отказа от стандартной схемы вскармливания и требуют выяснения причин, которые вызвали эти симптомы. Наиболее эффективным критерием правильного вскармливания является ежедневная положительная динамика веса (приблизительно 15 г/кг в сутки).
Питание недоношенного ребенка должно исходить из потребностей его организма и возможностей его пищеварительного аппарата.
Для недоношенных детей характерны высокие темпы физического развития. Естественно, что их организм испытывает потребность и в большем количестве калорий на 1 кг веса по сравнению с доношенными детьми. Возможности же пищеварительного аппарата в первые недели жизни весьма ограниченны. Несоответствие между потребностью и возможностью организма в этот период предопределяет и расчет питания.
Кормить недоношенных детей начинают с небольшого суточного рациона, обеспечивающего около 20- 35 кал на 1 кг веса ребенка. Постепенно калораж увеличивают и к концу первого месяца доводят до 130- 140 кал на 1 кг веса. Этот калораж в настоящее время считается оптимальным для нормального физического развития недоношенных детей.
Примерный расчет питания в первые 10 дней жизни приводится в таблице 4.
Таблица 4. Примерный расчет питания (суточное количество молока) для недоношенных детей первых 10 дней жизни
| Возраст (в днях) | Количество молока в г на 1 кг веса ребенка (в сутки) |
Количество калорий на 1 кг веса ребенка (в сутки) |
| 2 | 30 | 20 |
| 3 | 30-45 | 20-30 |
| 4 | 40-60 | 30-42 |
| 5 | 50-75 | 35-52 |
| 6 | 60-90 | 42-63 |
| 7 | 70-105 | 49-73 |
| 8 | 80-120 | 56-84 |
| 9 | 90-135 | 63-94 |
| 10 | 100-150 | 70-105 |
Как видно из таблицы 4, ежедневное увеличение молока в этот период в среднем составляет 10-15 г на 1 кг веса ребенка. В последующие дни темпы увеличения суточного количества молока снижаются.
Детям в возрасте старше 10 дней расчет питания более целесообразно производить объемным способом (в зависимости от веса ребенка). При этом мы используем следующие соотношения. У детей в возрасте 10-14 дней суточное количество питания составляет 1/7 веса тела (примерно около 100 кал на 1 кг веса). Дети в возрасте трех недель получают суточное количество пищи, соответствующее 1/6 веса тела (примерно около 120 кал на 1 кг веса). Для детей в возрасте около месяца суточное количество пищи соответствует 1/5 веса тела ребенка (примерно около 135-140 кал на 1 кг веса).
Например, ребенок с весом 1960 г в возрасте 11 дней получит в сутки около 280 г молока (1960: 71= 280), что будет соответствовать 100 кал на 1 кг веса.
Количество калорий, которое получает ребенок на 1 кг веса, рассчитывается следующим образом. 1 л женского молока содержит 700 кал, а 100 г молока - 70 кал. Следовательно, 280 г молока, которые получает данный ребенок, будут содержать 196 кал (2,8X70), что в пересчете на 1 кг веса составит 100 кал (196: 1,96 = 100).
При расчете питания следует учитывать индивидуальные особенности ребенка (активность сосательных движений и ежедневную прибавку веса). Если ребенок вяло сосет и в связи с этим получает более низкий калораж, чем ему положено по возрасту, это не отражается на его весовой кривой, то нет особой необходимости в увеличении количества пищи.
Увеличение количества пищи у глубоко недоношенных детей должно производиться осторожно и постепенно. При этом необходимо обращать внимание не только на Возраст ребенка, но и на его общее состояние. При внезапном ухудшении состояния количество молока во время каждого кормления необходимо уменьшить, а в некоторых случаях очередное кормление целесообразно пропустить. При резком вздутии живота ребенка не следует кормить до тех пор, пока явления метеоризма не будут полностью или частично устранены.
При кормлении недоношенных детей, особенно с низким весом, сестра должна точно придерживаться указанного врачом количества пищи и никогда его самостоятельно не увеличивать. Если сестра считает, что ребенок не наедается, она должна уведомить об этом врача, и только с его разрешения назначенное ранее питание изменяется.
По терминологии ВОЗ выделяют следующие виды грудного вскармливания:
· Полное грудное вскармливание (по отечественной терминологии - естественное вскармливание). При нем ребенок не получает ничего, кроме грудного молока или наряду с грудью матери получает соки или воду в объеме не более 1-2 глотков не чаще 1-2 раз в день.
· Частичное грудное вскармливание (по отечественной терминологии приближается к термину «смешанное вскармливание»).
Выделяется III степени частичности:
1. «Высокий уровень» - грудное молоко составляет более 80 % суточного объема.
II. «Средний уровень» - грудное молоко составляет 20-79 % суточного объема.
III. «Низкий уровень» - грудное молоко составляет до 20 % суточного объема.
К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 нед беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.
Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I - 2001-2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г.
С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед.
Существует 4 степени недоношенности:
1. Вес ребенка от 2 до 2,5 кг и рост от 36 до 37 см.
2. Вес ребенка от 1,5 до 2 кг и рост от 32 до 35 см.
3. Вес ребенка от 1 до 1,5 кг и рост от 28 до 31 см.
4. Вес ребенка до 1 кг и рост до 28 см.
Особенности развития недоношенных детей. Физическое развитие характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни. Чем меньше масса тела и длина недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличение этих показателей в течение года. К концу первого года жизни масса тела увеличивается следующим образом:
при массе тела новорожденного 800-1000 г - в 8-10 раз
1001-1500г-в6-7
1501-2000г-в5-7 2001-2500г-в4-5
В этот же возрастной период рост недоношенного составляет 65-75 см,т.е.увеличивается на 30-35 см.
Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни оказывается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоконедоношенного ребенка. Первоначальная масса тела у него уменьшается на 10-12% (у доношенного на 5-7%); восстановление происходит медленно: у недоношенных III-IV степени нередко масса тела достигает первоначальных цифр лишь к концу 1-го месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.
Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными. В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблюдаются астения и инфантильность, но возможны и показатели физического развития, свойственные доношенным сверстникам.
В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом.
Дети с недоношенностью II-III степени начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1-3 мес позже доношенных и «догоняют» их на 2-м году жизни, I степени - к концу 1-го года.
Особенности вскармливания и ухода. Вскармливание недоношенных имеет существенные особенности. Они обусловлены повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостью желудочно-кишечного тракта, требующей осторожного введения пищи.
Начало кормления определяется состоянием ребенка и степенью недоношенности. При недоношенности I степени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6-9 ч, II степени - через 9-12 ч, III степени - через 12-18 ч, плод - через 24-36 ч. До начала кормления назначают 5% раствор глюкозы по 3-5 мл через 2-3 ч. Более длительное голодание нежелательно, так как приводит к гипогликемии, гипербилирубинемии, гипопротеинемии, усиливает метаболический ацидоз.
Способ кормления устанавливается в зависимости от тяжести состояния. Дети с недоношенностью III-IV степени, а также все недоношенные с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией, слабым сосательным рефлексом получают грудное молоко через одноразовый желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление в первые 3-4 дня проводят через соску. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать нецелесообразно, так как кормление грудью является тяжелой физической нагрузкой для него и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни. Расчеты питания производят в соответствии с потребностью организма ребенка на 1 кг массы в сутки: 1-2-й день жизни - 125,604 кДж (30 ккал), 3-й день - 146,538 кДж (35 ккал), 4-й день - 167,472 кДж (40 ккал), далее ежедневно на 41,868 кДж (10 ккал) больше до 10-го дня; на 14-й день - 502,416 кДж (120 ккал), с 21-го дня - 586,152 кДж (140 ккал). При определении объема пищи следует учитывать индивидуальные особенности ребенка: глубоконедоношенные со 2-го месяца иногда усваивают объем грудного молока, соответствующий 628,02-753,624 кДж (150-180 ккал).
Выхаживание недоношенных детей осуществляется в два этапа: в родильном доме и специализированном отделении. Затем ребенок поступает под наблюдение поликлиники.
Сразу после рождения недоношенный ребенок должен быть принят в стерильные теплые пеленки («оптимальный комфорт»). Охлаждение недоношенного сразу после рождения, еще в родильной палате, нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход за ним. Так, если температура тела недоношенного лишь однократно снизилась до 32° С и ниже, то смертность достигает почти 100% даже при правильном использовании в дальнейшем всех современных методов ухода и лечения.
В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии содержатся в кювезах. В них поддерживается температура от 30 до 35° С (с учетом индивидуальных особенностей ребенка), влажность в первые сутки до 90%, а затем до 60-55%, концентрация кислорода около 30%. Температуру тела недоношенного можно также поддерживать в кроватке с обогревом или при помощи грелок в обычной кроватке. Оптимальная температура воздуха в помещении должна быть около 25° С.
Проводятся оксигенотерапия, коррекция РКО путем введения растворов глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой. Ликвидация гипогликемии, гипопротеинемии обеспечивается с помощью растворов глюкозы и альбумина. При острой необходимости проводят переливания плазмы и гемотрансфузии.
Большинство детей с недоношенностью III-IV степени получают антибиотики. Показанием к их назначению служат тяжелое общее состояние ребенка, гнойно-воспалительные заболевания у матери, преждевременное излитие околоплодных вод, роды вне медицинского учреждения.
Из родильного дома домой выписывают лишь 8-10% недоношенных - это здоровые дети с массой тела при рождении более 2000 г
. Остальных переводят в специализированные учреждения для второго этапа выхаживания. В этих учреждениях дети получают необходимое лечение, гигиенические ванны, им проводят профилактику рахита и анемии. В комплекс лечебных мероприятий входят массаж и гимнастика. Здорового недоношенного ребенка можно выписать домой при достижении им массы тела более 2000 г, ее положительной динамике ихорошемсосательномрефлексе.
Обязательные прививки новорожденным в роддоме
Обязательные прививки в роддоме делаются бесплатно. График вакцинации утвержден Министерством здравоохранения. Спустя двое суток после рождения, малышу делаютпрививку БЦЖ - от туберкулеза, при выписке из медицинского учреждения вводят вакцину от гепатита В.
РАСЧЕТ ОБЪЕМА ПИТАНИЯ ДЛЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ:
Предпочтение калорийному методу.
Примечание: если масса при рождении более 1500 г, со 2-го мес. калорийность питания снижается на 5 ккал/кг, постепенно приближаясь к 115 ккал/кг/с. При массе при рождении менее 1500 г снижение калорийности начинают с 3-го мес.
При естественном вскармливании (калорийность женского молока 70 ккал/100 мл) необходимый объем молока грудного можно рассчитать по формуле:
вес ребенка х кол-во ккал (см табл.) х 100 = необходимый объем грудного молока в сут.
При искусственном вскармливании (калорийность молочной смеси « нутрилак пре» 75 ккал/100 мл):
Вес ребенка х кол-во ккал (см табл.) х 100 = необходимый объем смеси в сут
Частота кормлений определяется общим состоянием и степенью зрелости новорожденного. Новорожденным- 7-8 разовое кормление. При глубокой недоношенности до 10 р/сутки.
Потребности по пищевым ингредиентам для детей раннего возраста:
Потребность в белке унедоношенных относительно высока. Однако при чрезмерном его введении с пищей может возникнуть токсический эффект из-за незрелости обменных процессов. В 1-й мес. кол-во белка – 2,5-3 г/кг. Для детей старше 1 мес. 3-3,5 г/кг
Потребность в жирах – унедоношенных как и у доношенных первое полугодие 6,5 -7 г/кг, во втором полугодии 6,5-5,5 г/кг, за счет смеси растительных и животных жиров должно быть обеспечено 40-50 % калорийности потребности организма.
Потребность в углеводах – унедоношенных 12-14 г/кг
- в возрасте 0-7 дней -1 г/кг/сут;
- в возрасте 1 мес - 2,2-2,5 г/кг/сут;
- в возрасте старше 1 мес 3-2,5 г/кг/сут, а для глубоконедоношенных - до 3,6-3,8 г/кг.
Потребность в жирах у недоношенных детей
Потребность в жире нарастает - с 0,5 г/кг/сут в возрасте 0-7 дней с увеличением до 2-3 г/кг/сут.
Энергетическая потребность недоношенных детей
- 1-3 дня вес 900-2000 г - 30-40 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 30-40 ккал/кг/сутки.
- 6 дней вес 900-2000 г - 70-80 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 110 ккал/кг/сутки.
- 9 дней вес 900-2000 г - 100-110 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 130 ккал/кг/сутки.
- 12-13 дней вес 900-2000 г - 120 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 130 ккал/кг/сутки.
- 3-4 недели вес 900-2000 г - 140 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 140 ккал/кг/сутки.
Выделяют следующие способы питания недоношенных детей: парентеральное, энтеральное, сочетание энтерального и парентерального питания.
Парентеральное питание
Парентеральное питание проводится при невозможности энтерального кормления. Используются растворы глюкозы 5% и 10%, белковые гидролизаты и жировые эмульсии. Общий объем вводимой жидкости рассчитывают исходя на веса и возраста ребенка.
Потребность ребенка в жидкости
Энтеральное питание
Проблема подбора питания недоношенным детям связана
- с незрелостью и дисфункциями созревания желудочно-кишечного тракта;
- отсутствием координации сосания, глотания и дыхания;
- частыми и обильными срыгиваниями, рвотой;
- наличием высокой заболеваемости (внутриутробные инфекции и. др.).
Несмотря на все преимущества, грудное молоко не всегда обеспечивает потребности недоношенного ребенка в белке и некоторых минеральных веществах. Для обогащения грудного молока используются добавки, изготовленные на основе белка коровьего молока, или возможно сочетание грудного молока и молочных смесей для недоношенных детей (Алпрем, Ненатал, Пре-Туттели, Фрисопре, Хумана-О, Пре-Нутрилак).
Обоснование для назначения подобных смесей является
- Быстрый рост, высокая потребность в белке, а так же ограниченная способность метаболизировать и выводить из органов азотистые метаболиты не позволяют увеличивать белковую нагрузку свыше 3,5-4 г/кг/сутки;
- Потребность в некоторых аминокислотах у недоношенных детей выше, чем у доношенных;
- В последние недели беременности происходит активное накопление железа и кальция в организме плода, поэтому преждевременно родившиеся дети страдают от их дефицита, часто наблюдается недостаточная обеспеченность цинком, фолиевой кислотой, жирорастворимыми витаминами;
- Способность недоношенных к усвоению жиров снижена в связи с низкой активностью желудочной липазы и низкой концентрацией солей желчных кислот, однако потребность в жире как источнике энергии, эссенциальных жирных кислот очень велика.
- Недоношенные дети имеют дефицит ферментов, расщепляющих углеводы - прежде всего лактозы, а также слюнной и панкреатической амилазы, при относительно высокой активности мальтазы.
Начало энтерального питания
Начало энтерального питания зависит от массы ребенка при рождении, тяжести состояния, возраста, степени зрелости ЦНС. Ориентировочно первое кормление проводится:
При массе до 1250 г - через 18-36 ч после рождения;
при массе 1250-2000 г - через 17-24 ч;
при массе более 2000 г - через 8-12 ч.Перед первой дачей грудного молока в желудок пробно вводится 5% глюкоза. Объем первого кормления зависит от массы: до 2000 г - 3-5 мл, более 2000 г - 5-7 мл. Последующее увеличение объема питания зависит от индивидуальных особенностей ребенка.
Расчет питания недоношенным детям объемным методом
- в первые 10 дней жизни разовый объем V=3 х m х n (где m - масса в килограммах, n - день жизни);
- после 10 дней - суточный объем равен 1/7, 1/6 массы тела;
- после 1 месяца - 1/5 массы тела.
Число кормлений в первые 1,5-2 месяца составляет 7-10 раз/сутки. На 6-разовое кормление переходят по достижении ребенком массы 3 кг, а в 6-7 месяцев - на 5-разовое кормление.
- зондовое (зонд постоянный, разовый) - питание вводится струйно, медленно или капельно, используя инфузионный насос;
- из ложки Кремауэра;
- из бутылочки - при наличии хорошей координации сосательного и глотательного рефлексов.
Грудное кормление недоношенных детей
К груди матери прикладывают активно сосущих детей с массой более 1700 г. Критерием правильного проведения вскармливания является прибавка в 1 полугодие 10-15 г/кг/сутки отсутствие анемии средней тяжести и тяжелой, нормальный уровень белка сыворотки крови.
Смотри еще: Cмеси для детей с различной патологией - КАТАЛОГ
Метки: кормим грудью смеси для маловесных
Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см.
Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода - температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.
Организация вскармливания недоношенных новорожденных
Сложности Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности, обусловленные
- слабой выраженностью или отсутствием (до 32 – 34 недель гестации не развиты) сосательного и глотательного рефлексов и их координациивследствие нервно-психической незрелости, которая коррелирует со степенью недоношенности;
- повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием,
- морфологической и функциональной незрелостью ЖКТ, требующей осторожного введения пищи:
- малым объемом желудка,
- преобладанием тонуса пилорического отдела над мало развитым сфинктером кардиальной части желудка,
- ферментодефицитом: сниженнными секрецией желудочного сока, способностью кислотообразования и продукции пепсиногена, и вследствие этого неполным расщеплением белков , сниженной активностью лактазы (Однако функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных детей находится на достаточном уровне). Ферменты кишечника, участвующие в углеводном и белковом обмене, формируются на более ранних этапах, чем липолитические ферменты, в связи с чем у недоношенных часто отмечается повышенная экскреция фекального жира ,
- низкой активностью перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника.
При организации вскармливания недоношенных необходимо ответить на 4 вопроса:
- когда;
- в каком объеме;
- каким методом.
Когда?
Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35 и > недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начинать первое кормление не позднее 2−3 часов после рождения. У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000г основные принципы –осторожность и постепенность.
В относительно удовлетворительном состоянии
при недоношенности I степени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6−9 ч после рождения,
при II степени − через 9−12 ч,
при III − через 12−18 ч,
при IV − через 36 ч.
Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни.
Требования к естественному (грудному или из рожка) вскармливанию недоношенного : должен быть сосательный рефлекс .
При невозможности раннего (сразу после рождения) прикладывания к груди необходимо для заселения ЖКТ нормальной микрофлорой ввести в ротовую полость ребенка пипеткой несколько капель материнского молока.
Частота кормлений зависит от массы тела, степени зрелости, состояния. Применяют 7−8 разовое кормление, но по показаниям частота может быть увеличена до 12 раз/сут.
Выбор продукта . Для недоношенных, как и для доношенных, идеальной пищей является грудное молоко без какой-либо коррекции. При отсутствии грудного молока используют адаптированные молочные смеси , желательно − специализированные для недоношенных.
Детские смеси: «Роболакт» или «Линолакт» на 1-ой нед жизни, далее на адаптированные смеси «Препилти», «Прегумана», «Новолакт-ММ». С 1,5−2 мес − кисломолочные смеси.
В каком объёме?
Расчет питания для недоношенных
Каким методом?
Виды вскармливания недоношенных и способы введения питания :
- естественное: грудью матери или кормилицы,
- естественное, искусственное и смешанное: соской − сцеженным от родной матери или донорским ,
- зондом: на каждое кормление − разовым − или постоянным ,
- парентеральное питание(рвота, плоская или отрицательная весовая кривая, парез кишечника, хирургическая патология ЖКТ и др.).
Способ кормления устанавливают в зависимости от тяжести состояния и степени зрелости.
Показания к грудному кормлению :
- возможно у недоношенных новорожденных 35 – 37 недель гестации при удовлетворительном состоянии:
- при грудном вскармливании необходимы систематические контрольные взвешивания до и после кормления: потеря не должна быть >1,5−2%, диурез 1 мл/кг×час.
Показания к кормлению соской :
- применяется у недоношенных, родившихся после 33 – 34 недель беременности или II степень недоношенности (сосательный рефлекс у которых снижен, но достаточно выражен для соски), при отсутствии у них нарушений в течении постнатальной адаптации − в первые 3-4 дня. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать нецелесообразно, так как кормление грудью является для него тяжелой физической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию;
- ГБН − донорским молоком.
Показания к зондовому питанию:
грудное молоко через одноразовый желучный зонд:
- срыгивания;
- слабость или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;
- недоношенные с асфиксией, РДС 5 баллов; при ИВЛ;
- глубокая недоношенность − III−IV степени недоношенности, менее 32 – 33 недель;
- медленная прибавка в массе;
через постоянный зонд:
- с массой менее 1500 г;
- процесс сосания препятствует дыханию и гемодинамике:
- появление стойкого цианоза при сосании,
- дефекты твердого и мягкого неба;
- подозрение на родовую внутричерепную травму.
Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, либо орогастрально (предпочтительнее) , либо назогастрально (создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, может провоцировать апноэ и брадикардию).
Виды зондового кормления :
а) болюсное (прерывистое) . Зонд используют для разовой порции молока, после чего сразу же удаляют. Молоко подается без усилий, медленно, под действием силы тяжести. Способ более физиологичный, чем капельное введение, т.к. способствует циклическому выбросу гормонов, что стимулирует рост и развитие ЖКТ.
б) пролонгированное (капельное, микроструйное) . Зонд вводится на срок до 3 – 7 дней. Применяется обычно у детей с массой тела менее 1500г, а также у более крупных, в случае их тяжелого общего состояния с тенденцией к застою в желудке. Адаптированная смесь подается в желудок при помощи инфузионного насоса. В этом случае она предпочтительнее, чем материнское молоко, т.к. легче сохранить ее стерильность в течение всего времени введения.
При вскармливании через зонд, перед каждым кормлением необходимо проверять остаточный объем желудка . Если он составляет более 10% от объема предыдущего кормления − порцию молока уменьшают на 50% с последующим постепенным увеличением объема.
В целью коррекции липидного обмена – липофундин 10% 5мл/кг/сут.
При преждевременных родах грудное молоко имеет особые питательные и энергетические свойства. Так, молоко женщин, которые родили преждевременно, содержит большее количество белка, полиненасыщенных жирных кислот, которые необходимы для роста и развития организма недоношенного ребенка, прежде всего, для созревания центральной нервной системы. Также в грудном молоке при преждевременных родах содержится больше углеводов, витаминов А, Е, С в сравнении с грудным молоком у женщин, которые родили в срок. Очень важно, что грудное молоко у женщин при недоношенной беременности содержит больше микроэлементов, необходимых для развития ребенка, а именно: железа, хлора, цинка, йода. Молоко женщин, которые родили преждевременно, выше по белковому компоненту и содержит 1,8-2,4 г/100 мл.
По литературным данным, количество жира в грудном молоке у женщин, которые родили преждевременно, не отличается от такового у женщин, которые родили в срок, средний уровень – 3,2-3,4 г/100 мл. Жиры грудного молока полностью усваиваются.
Лактоза в молоке женщин, которые родили преждевременно, равна 5,96-6,95 г/100 мл. Кальций и фосфор незначительно выше. Соотношение кальций/фосфор в грудном молоке более физиологично (1:2), чем в смеси, более низкий уровень фосфора приводит к потери кальция с мочой.
Таким образом, природа сама обеспечила физиологическую целесообразность вскармливания преждевременно рожденных детей молоком матери.
Потребность недоношенного ребенка в основных пищевых ингредиентах (белках, жирах, углеводах)
Потребность в белке недоношенных детей колеблется в зависимости от степени зрелости и возраста от 2,5-3,0 до 4,0 г/кг в сутки.
Потребность в жирах приблизительно 6,5 г/кг в сутки.
Потребность в углеводах 12-14 г/кг в сутки.
Энергетические потребности недоношенных детей постепенно повышаются: в первые сутки они составляют 20-25 ккал/кг, во 2-е – 40,в 3-и – 50, в 5-е – 70, в 7-е – 90, в 10-е – 110 ккал/кг в сутки. Эта потребность возрастает на 20-е сутки до 130 ккал/кг, к 30 дню – до 135-140 ккал/кг.
Что необходимо учитывать при вскармливании преждевременно рожденного ребенка?
Быстрые темпы роста недоношенного ребенка обуславливают более высокие потребности организма в белке, микроэлементах, витаминах. Поэтому, чтобы удовлетворить физиологические потребности такого ребенка используют грудное молоко как основу, куда добавляют питательные вещества, которые в дефиците.
Такое дополнительное обеспечение белками, некоторыми микроэлементами, витаминами, особенно детям с гестационным возрастом меньше, чем 32 недели, и массой тела 1 500 г и меньше, может проводиться путем частичного парентерального питания.
Младенцам, которые имеют гестационный возраст 32-34 недели, добавочное введение белка может осуществляться энтерально, добавляя в грудное молоко специальные, обогащенные белком добавки. Новорожденные, которые получали обогащенное материнское молоко, имеют больший прирост веса, линейного роста, значительно выше уровень азота мочевины.
Способы расчета количества питания, необходимого для недоношенного новорожденного ребенка
Начинают кормить недоношенных детей с массой тела 2 000 – 1 500 г с 5-7 мл с постепенным увеличением на 5 мл. У недоношенных с массой тела 1 500 – 1 000 г объём первого кормления составляет 2-4 мл с постепенным увеличением на 3-5 мл. Детей с массой тела менее 1 000 г начинают кормить с 1-2 мл и увеличивают постепенно объем на 1-2 мл.
При зондовом кормлении детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела распространены 3-часовые введения молока с часовыми перерывами и 5-часовым ночным перерывом. Таким образом, за сутки проводится 5 инфузий. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5-3 мл/кг за 1 час. На 6-7 –е сутки она постепенно увеличивается до 7-9 мл/кг за 1 час.
Критериями для определения срока первого кормления недоношенного ребенка являются гестационный возраст, масса тела при рождении, общее состояние ребенка. В случае отсутствия тяжелой патологии кормить можно в первые сутки, в зависимости от зрелости разными методами кормления.
Функционально зрелых новорожденных, гестационный возраст которых более 34 недель, можно начинать кормить через 2-3 часа после рождения.
Первое кормление -проба на толерантность к энтеральному кормлению – проводитсядистиллированной водой (потому что аспирация глюкозы вызывает воспалительные изменения в легких, аналогичные при аспирации молоком),потом несколько введений 5% р-ра глюкозы ,после чего – используют грудное молоко (или молочную смесь).
У недоношенных детей до 10-го дня жизни включительно суточный объем, молока определяют по формуле Роммеля:
или калорийным способом в соответствии с суточной потребностью.
Пример: Ребенку 3 дня, масса тела 1 800 г. Рассчитать суточный и разовый объем молока.
V= (3+10)х18=234 мл;
Количество кормлений – 10.
Объём на одно кормление = 234:10=23,4=24 мл.
С учетом толерантности организма недоношенного ребенка к пище в 1-й день на одно кормление – 5-7 мл, на 2-ой – 10-12 мл, на 3-ий – 15-17мл, на 4-ый – 24 мл.
После 10 дня жизни, суточный объем пищи определяют по массе тела объемным методом, как у доношенных детей.
Контроль адекватности вскармливания
Срыгивания, рвота, вздутие живота являются показаниями отказа от стандартной схемы вскармливания и требуют выяснения причин, которые вызвали эти симптомы. Наиболее эффективным критерием правильного вскармливания является ежедневная положительная динамика веса (приблизительно 15 г/кг в сутки).
Объем молока, съедаемый ребенком, зависит от особенностей развития, возраста и состояния здоровья. Чаще всего по этому поводу переживают мамы малышей, находящихся на искусственном вскармливании. Ведь при кормлении они могут четко контролировать количество смеси, которое высасывает ребенок, и в случае чего забить тревогу. С правильно организованным грудным вскармливанием дела обстоят сложнее – ребенок сам регулирует количество молока, в котором он нуждается и определить объем съеденного грудного молока, уже не так просто. Тем не мене, и в том и в другом случае ребенок должен потреблять объем пищи, который соответствует нормам, выведенным на основе многолетних наблюдений и опыте врачей педиатров, чтобы обеспечить потребности своего организма.
Средние возрастные нормы молока или смеси
Во время первых прикладываний к груди ребенок съедает очень немного. Дело в том, что некоторое время после родов у женщины выделяется не молоко, а молозиво, которое обладает высокой калорийностью. Даже нескольких капель его хватает, чтобы малыш наелся. Проходит несколько дней и молозиво превращается в молоко. В это время важно не терять время и наладить грудное вскармливание правильно, чтобы на длительное время ребенок был обеспечен грудным молоком. Но не всегда и не у всех это получается без проблем и по ряду причин молока может не хватать. Причины нехватки грудного молока и как увеличить его количество читайте в этой статье. Под нехваткой грудного молока понимается его количество ниже нормы, которая устанавливается с учетом общих и индивидуальных особенностей ребенка.
Нормы за одно кормление для детей до 10 дней
В первый день новорожденный съедает за одно кормление 7-9 мл пищи. Чтобы рассчитать объем пищи, который должен съедать ребенок до 10 дней, надо взять возраст ребенка в днях и умножить его на 10. То есть в 3 дня за одно кормление ребенку положено высосать 30 мл молока или смеси.
Суточные нормы для детей до 1 года
Эти нормы, разработанные на основе объемного метода расчета, не учитывают индивидуальные особенности ребенка, которые необходимо также принимать во внимание. Так малышам с весом при рождении более 4 кг эта норма может оказаться недостаточной, а для маловесных детей слишком большой.
Неким переходным вариантом между средними и индивидуальными нормами молока можно считать рекомендации, изложенные в таблице ниже.
Нормы для крупного при рождении ребенка и ребенка с высокими показателями физического развития
Как рассчитать количество смеси или молока по весу ребенка
Определить в каком объеме молока нуждается конкретно ваш ребенок, помогут несложные расчеты, учитывающие помимо возраста такие индивидуальные особенности ребенка как вес, рост, состояние здоровья. Пользуясь ими для детей первых дней жизни, нужно помнить о том, что они могут давать завышенные результаты количества молока.
Детей первых 10 дней жизни
- Формула Финкельштейна в модификации А.Ф. Тура.
Количество молока в сутки (мл) = День жизни ребёнка × 70 или 80, где
70 –при массе тела менее 3200г,
80 – при массе тела выше 3200г.- Формула Н.Ф. Филатова в модификации Г.И. Зайцевой (считается наиболее оптимальной для расчета этой возрастной категории детей).
Количество молока в сутки (мл) = 2% от массы тела × День жизни ребёнка.- Формула Н.П. Шабалова.
Количество молока на 1 кормление (мл) = 3,0 × День жизни ребёнка × масса тела (кг).Для детей свыше 10 дней жизни
- Метод Рейхе.
Количество молока в сутки (мл) = Масса тела (г) / рост ребенка (см) × 7.- Метод расчета по Гейбенеру и Черни (объемный метод). Учитывает суточный объем молока или смеси без дополнительного питья.
10 дней — 2 месяца 1/5 2 — 4 месяца 1/6 4 — 6 месяцев 1/7 с 6 месяцев 1/8 - Способ подсчета калорий. Считается наиболее приемлемым для расчета питания детей возрастом свыше 10 дней и до первого введения прикорма.
Способ подсчета калорий предполагает, что в сутки ребенок должен потреблять на 1 кг массы тела определенное число калорий. Разные литературные источники содержат неодинаковую информацию на это счет. Максимальные значения содержатся в рекомендациях ВОЗ, которые также учитывают изменяющуюся с возрастом ребенка энергетическую ценность грудного молока.
0,5 124 120 1-2 116 2-3 109 3-4 103 115 4-5 99 5-6 96,5 6-7 95 110 7-8 94,5 8-9 95 9-10 99 100 10-11 100 11-12 104,5 Наиболее просто и легко пользоваться этим методом для расчета объема смеси, так как калорийность ее заранее указана на упаковке. О том как выбрать смесь для новорожденного читайте в этой статье. С грудным молоком все сложнее. Состав и энергетическая ценность грудного молока непостоянны и меняются в течение всего периода лактации. По это причине применительно к грудному молоку этот метод носит более приблизительный характер. Но все-таки им можно воспользоваться, зная усредненную энергетическую ценность грудного молока, которая составляет 53-80 ккал/100 мл.
Пример
Допустим требуется объем смеси для ребенка в два месяца массой тела 4600 г при калорийности смеси 680 ккал/л.
Порядок расчета
- Подсчитываем количество калорий для ребенка в сутки, используя данные суточной потребности ребенка в калориях на 1 кг массы тела, к примеру, по Маслову В. С.:
Количество ккал = Суточная потребность ребёнка в энергии, ккал/кг × Вес ребенка, кг. Количество ккал = 115 ккал/кг × 4,6 кг = 529 ккал.
- Подсчитываем объем смеси за сутки, необходимой ребенку:
Объем смеси, мл = Количество ккал × 1000/калорийность 1 л смеси. Объем смеси, мл = 529 ккал × 1000/680 ккал = 780 мл
При использовании этого метода также необходимо учитывать соответствие веса ребенка его возрасту.
Вне зависимости от того, какими нормами вы воспользуетесь, помните, что малыш, которого маме пришлось докармливать или который питается исключительно детскими смесями, должен потреблять такой же объем питания, какой получает любой другой малыш, - находящийся на естественном грудном вскармливании.
Объем питания за сутки у детей первого года жизни не должен превышать 1000 мл, а у детей второго полугодия 1000-1100 мл.
Расчет питания для недоношенных детей
Питание недоношенного ребенка производится с учетом потребностей организма и возможностей пищеварительной системы, так как потребности в энергии очень высоки, а возможности пищеварения еще не достаточны.
Количество калорий на 1 кг массы тела для недоношенного ребенка в первые дни жизни представлены в таблице.
Со второго месяца жизни детям, родившихся с весом более 1500 г, калорийность уменьшается на 5 ккал/кг/сут (по сравнению с первым месяцем жизни), а у детей родившихся с весом 1000-1500 г калорийность рациона поддерживается до 3 месяцев на том же уровне, что и на первом месяце жизни. Далее начинают снижать калорийность по 5-10 ккал/кг/массы тела с учетом состояния здоровья и самочувствия ребенка.
Увеличение количества питания у недоношенных детей должно производиться постепенно и осторожно. Если у ребенка ухудшилось состояние, то количество пищи необходимо уменьшить.
Кормления в первые 1,5-2 мес. производятся 7-10 раз/сут. На шести разовое питание переводят при достижении ребенком массы тела 3 кг. В 6-7 месяцев на ребенок будет готов перейти на 5 разовый режим питания.О смесях для недоношенных и маловесных детей читайте в этой статье.
Расчет питания для маловесных и больных детей (рекомендации ВОЗ)
Данные рекомендации касаются детей в первые 10 дней жизни. Под маловесными детьми подразумеваются дети, родившиеся с весом менее 2500 г. Сюда могут входить как недоношенные дети, так и дети просто маленькие для своего возраста.
Для таких детей объем молока на каждый кг массы тела должен сначала составлять 60 мл. Далее каждый день необходимо увеличивать общий объем молока на 20 мл на 1 кг веса, до того момента, пока ребенок не начнёт получать по 200 мл на 1 кг веса в сутки.
Под больными детьми понимаются дети, вес которых составляет свыше 2500 г и которые из-за болезни не могут кормиться грудью. Для таких детей количество молока должно составлять 150 мл на 1 кг массы тела в день.
Норма молока или смеси за одно кормление
Разовый объем смеси должен рассчитываться исходя из количества кормлений за сутки. Однако здесь мамы часто заходят в тупик, не зная, сколько кормлений считать нормой. Для этого можно обратиться к таблице, в которой количество кормлений дается с учетом возраста ребенка.
В первые дни жизни рассчитывают разовый объем пищи:
Vраз - в 1-й день - 5-10 мл;
во 2-й день - 10-15 мл;
в 3-й день - 15-20 мл.
С 4-го по 14-й день рассчитывают суточный объем молока по формуле Роммеля:
где h - число дней ребенка.
Количество кормлений зависит от общего состояния ребенка, но схематично составляет:
при I степени - 6-7 раз в сутки;
II степени - 8 раз в сутки;
III степени - 9 раз в сутки;
IV степени - 10 раз в сутки.
С 15-го дня V c ут. составляет:
при I-II степени - 1/5 от массы тела;
при III-IV степени - 1/7 от массы тела.
С 1-го месяца V сут. = 1/5 от массы тела (как и у доношенных новорожденных).
критерии перевода ребенка с I этапа на II и III этапы выхаживания.
Пребывание на I этапе составляет от 5-6 до 7-8дней, на II - от 1 недели до 1,5 месяцев.
Перевод в стационар (на 11-й этап) осуществляется:
в кувезе;
В сопровождении фельдшера (медсестры);
Через 2 часа после последнего кормления;
С подачей О 2 в кувез или из подушки (баллона);
Без тряски.
1. Дети с m p == 2001 г и более(т. е. со I степенью) могут
быть выписаны домой (на III этап) на 8-е сутки, если моменту выписки:
Их масса == 2300 и более г;
Имеются безусловные рефлексы;
Удерживается тепло;
(- относительно устойчивы дыхание и сердцебиение;
Проведена вакцинация.
2. Дети с m p == 2000-1501 г (т. е. со II степенью)
переводятся на II этап на 5-6-е сутки.
3. Дети с m p == 1500 г менее (т. е. с Ш и IV степенью)
переводятся на II этап на 7-8-е сутки (так как они менее транспортабельны).
Особенности выхаживания на III этапе.
1. С момента выписки наблюдение за ребенком врачом
и медсестрой осуществляется со следующей частотой:
1-й месяц - 1 раз в неделю;
2. Взвешивание проводится после выписки:
в 1-й месяц - 1 раз в неделю;
со 2-го месяца - 2 раза в месяц.
Остальные показатели - 2 раза в месяц.
3. Температура в комнате ребенка зависит от степени
недоношенности и определяется индивидуально, но в среднем составляет 22-24°С (не более 26°С).
4. Гигиеническая ванна разрешается после отпадения пуповины:
если I-П степень - на 12-14-й день жизни;
если III-IV степень - на 15-18-й день жизни и проводится через день.
Температура в ванной комнате должна соответствовать состоянию ребенка и составлять 24-26°С.Вода для ванны должна быть 1=38-39°С; длительность купания от 3-5 до 15 минут.
5. Массаж и гимнастика назначается с 2-3 месяцев жизни врачом.
6. Прогулки разрешаются:
В теплое время года - сразу после выписки, начиная с 15-20 минут;
В холодное время года - с 1-2 мес. (по назначению врача, в зависимости от состояния), если масса тела ребенка 2500 г и более; при температуре воздуха не ниже 0°С-(+1)°С, начиная с 5-10 минут.
Затем время прогулок удлиняется по назначению врача.
При правильном выхаживании дети достигают развития доношенных сверстников к 10-12 мес., при III-IV степени недоношенности - к 1,5-2 годам. Но эти дети в любом случае относятся к группе риска по развитию различных заболеваний.
Профилактика невынашивания новорожденных,
1. Предупреждение абортов.
2. Охрана здоровья девочек и девушек.
3. Раннее выявление и лечение заболеваний у женщин.
4. Борьба с вредными привычками у женщин.
5. Создание безопасных условий для женщин на производстве.
6. Ранняя постановка беременной на учет и лечение выявленных заболеваний.
7. Исключение контактов беременной с инфекционными больными.
8. Соблюдение беременной гигиенических требований по питанию, режиму и нагрузкам.
9. Создание благоприятных условий в семье.
10. Пропаганда планирования семьи.
· ПЕРИОД ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
включает детей от 1 месяца до 1 года (12 мес.).
основной особенностью периода младенчества являются высокие темпы физического и нервно-психического развития на основе ускоренных процессов обмена веществ. Многом строение и функции основных систем организма сохраняют те же особенности, что были характерны для периода новорожденное:
1. Обильное кровоснабжение.
2.. Сниженные защитные функции.
3. Несовершенство регуляторных функций нервной и эндокринной систем.
Однако за одиннадцать месяцев происходят и значительные изменения в организме ребенка. Рассмотрим наиболее существенные из них.
Анатомо-физиологические особенности детей периода младенчества
Нервная система интенсивно развивается, характерно активное образование новых условных рефлексов (на вазе имеющихся безусловных) и их закрепление. Однако под влиянием любых патологических воздействий (болезнь, стресс и т. д.) навыки могут легко утрачиваться.
Масса головного мозга удваивается к 9 месяцам, спинного мозга - к 10 месяцам (к 3 годам масса мозга утраивается).
Масса мозга к году составляет 1/11-1/12 от массы тела.
В связи с развитием моторных функций, совершенствуется координация движений, а значит, развивается мозжечок.
Основная часть рефлексов новорожденных угасает к 3-месяцам (лишь несколько из них - к 4-6 месяцам).
У грудных детей сохраняется склонность к быстрой генерализации любой инфекции и к токсическим поражениям головного мозга.
За период младенчества ребенок делает огромный скачок в нервно-психическом развитии.
· Нервно-психическое развитие детей
Го года жизни
1. Основные критерии (линии) развития.
Аз - анализатор зрительный.
Ас- анализатор слуховой.
Э- эмоции.
До- движения общие.
Др- движения руки.
Ра- речь активная.
Н -навыки.
Рп - речевые понимания.
Ср - сенсорика.
И - игра и действия с предметом.
Д - движения.
НПР - нервно-психическое развитие.
2. Формулы НПР детей 1-го года жизни.
1 мес. Аз Ас До Э Ра.
2 мес. Ас Аз До Э Ра.
3 мес. Аз До Э Др.
4 мес. Аз Ас Э До Др Ра Н.
5 мес. Аз Ас Др Ра Н Э До.
6 мес. Ас Др До Ра Н.
7 мес. Др До РпРа Н.
8 мес. Э Др До Р Рп Ра Н.
9 мес. Э Ас Др До Рп Ра Н.
10 мес. Э Др До Рп Ра Н.
11 мес. Э Др До Рп Ра Н.
12 мес. Э Аз Др До Рп Ра Н.
3. Динамика НПР за 1-й год жизни ребенка
Новорожденный
Месяц
Аз - плавное прослеживание движущегося предмета.
Ас -длительное слуховое сосредоточение (прислушивание к голосу взрослого, к звуку игрушки).
Э - первая улыбка в ответ на разговор взрослого.
До - лежа на животе, пытается поднять и удержать (до 5 с).
Ра - издает отдельные звуки в ответ на разговор с
Месяца
Аз - длительное зрительное сосредоточение; смотрит на лицо взрослого, привлекший внимание предмет, следит за движущейся игрушкой или взрослым.
Ас - ищущие повороты головы при длительном звуке, поворачивает голову в сторону взрослого.
Э - быстро отвечает на разговор с ним улыбкой, длительное сосредоточение на другом ребенке.
До - лежа на животе, поднимает и некоторое время удерживает голову (не менее 5 с).
Ра - повторно произносит отдельные звуки.
Месяца
Аз - зрительное сосредоточение в вертикальном положении на руках у взрослого (на лице говорящего с ним взрослого, на игрушке).
Э - отвечает комплексом оживления на эмоциональное общение с ним (разговор), ищет глазами ребенка, издающего звуки.
Др - случайно наталкивается руками на игрушки, низко висящие над грудью.
До - лежит на животе, опираясь на предплечья и высоко подняв голову (1 минута).
Месяца
Аз - узнает мать или близкого человека (радуется).
Ас - поворачивает голову в сторону невидимого источника звука и
находит его глазами.
Э - во время бодрствования часто и легко возникает «комплекс оживления», громко смеется на эмоциональное речевое общение.
Др - рассматривает, ощупывает, захватывает низко висящие над
грудью игрушки.
До - удерживает голову в вертикальном положении (на руках у взрослого), при поддержке под мышки крепко упирается о твердую опору ногами, согнутыми в тазобедренных суставах.
Ра - гулит.
Н - во время кормления придерживает руками грудь матери или бутылочку.
Месяцев
Аз - отличает близких людей от чужих.
близкого человека, различает строгую или ласковую интонацию.
Э - радуется ребенку, берет у него из рук игрушку.
Др - берет игрушку из рук взрослого, удерживает ее в руке.
До - долго лежит на животе, подняв корпус и, опираясь на ладони
выпрямленных рук, переворачивается со спины на живот, ровно, устойчиво стоит при поддержке под мышки.
Ра - подолгу, певуче гулит.
Н - ест с ложки полугустую кашу.
Месяцев
Ас - по-разному реагирует на свое и чужое имя.
Др - уверенно берет игрушки, находясь в любом положении, и подолгу
ими занимается, перекладывая из одной руки в другую.
До - переворачивается с живота на спину, передвигается, переставляя
руки или немного подползая.
Ра - произносит отдельные слоги.
Н - ест с ложки, снимая пищу губами, пьет из чашки небольшое количество жидкости.
Месяцев
Др - стучит игрушкой, размахивает, перекладывает, бросает ее.
До - хорошо ползает (много,быстро).
Рп - на вопрос «где?» находит взглядом предмет, находящийся в определенном месте.
Ра - подолгу лепечет.
Н - пьет из чашки, которую держит взрослый.
Месяцев
Э - смотрит на действия другого ребенка, смеется или лепечет.
Др - игрушками занимается долго и разнообразно (толкает мяч, стучит, вынимает), подражает взрослому.
До - сам садится, сидит, ложится, держась руками за барьер, сам встает, стоит и опускается, переступает, держась за барьер.
Рп - на вопрос «где?» находит несколько предметов (2-3).
Ра - громко, четко, повторно произносит различные слоги.
Н - ест корочку хлеба, которую сам держит в руке, пьет из чашки, которую держит взрослый.
Месяцев
Ас - плясовые движения под мелодию.
Э - догоняет ребенка, ползет ему навстречу, подражает
действиям другого ребенка.
Др - действует с предметами по-разному, в зависимости
отих свойств (катает, нажимает, вынимает).
До - переходит от одного предмета к другому, слегка придерживаясь за них руками.
Рп - на вопрос «где?» находит несколько предметов, знает свое имя, оборачивается на зов.
Ра - подражает взрослому, повторяя за ним слоги
Н - хорошо пьет из чашки, слегка придерживая ее руками, формируется навык опрятности (спокойно относится к процессу высаживания горшок).
10 месяцев 
Э - действует рядом с ребенком или одной игрушкой с ним.
Др - самостоятельно и по просьбе взрослого выполняет разученные с игрушкой действия: вынимает, вкладывает, открывает, закрывает, катает, действия с предметами принимают устойчивый характер.
До - входит на невысокую поверхность или горку, держась за перила, сходит с нее, идет вперед с поддержкой за обе руки.
Рп - по просьбе «Дай!» находит и дает знакомые предметы, играет в прятки, «догоню-догоню», «сорока-ворона».
Ра - подражая взрослому, повторяет за ним слоги, которых не было в его лепете.
11 месяцев
Э - радуется приходу детей, избирательное отношение к детям.
Др - накладывает кубик на кубик, снимает и надевает кольца с большими отверстиямина стержень.
До - стоит самостоятельно, делает первые самостоятельные шаги,
Рп - по словесной инструкции водит куклу, кормит собачку и т. д.; находит и
дает любую куклу, мяч, которые видит среди игрушек.
Н - закрепляет умения, приобретенные в 9 мес.
Месяцев
Аз - узнает на фотографии знакомого взрослого.
Э - протягивает другому ребенку игрушку, сопровождая это смехом и лепетом, ищет игрушку, спрятанную другим ребенком.
Др - катает, водит, кормит, баюкает.
До -- ходит самостоятельно.
Рп - понимает действия без показа (найди, дай), понимает имена детей, взрослых.
Ра - произносит 5--10 облегченных слов.
Н - самостоятельно пьет из чашки.
Кожа и ее придатки также развиваются и совершенствуются. С 1-го месяца появляются потовыделение и слезоотделение. К 4-8 неделям (т. е. к 1-2 мес.) пушковые волосы заменяются на более жесткие; улучшаются функции кожи.
К 1 месяцу полностью эпителизируется пупочная ранка.
В связи с сохранением относительной неустойчивости терморегуляции, ребенок (как и новорожденный) легко перегревается и переохлаждается. Следовательно, сохраняются правила личной гигиены ребенка и требования к одежде и белью, как и у новорожденного ребенка.
С 6 месяцев гигиеническую ванну можно проводить через день (кроме летнего периода).
В связи с активным ростом скелета витамина Д, образующегося в коже ребенка, становится недостаточно для роста костей. Поэтому всем детям, находящимся на грудном вскармливании, с 4 недель в осенне-зимний период назначается профилактическая доза витамина Д - 500 МЕ в сутки.
Костно-мышечная система интенсивно развивается.
Накопление моторных навыков развивает силу и ловкость мышц, нарастает мышечная масса. Однако отличается преимущественное развитие крупных мышц: груди, спины, шеи, плеч, таза, бедер. Мелкая моторика (кисти стопы) развивается значительно медленнее.
К 3 месяцам исчезает гипертонус мышц. Большой родничок сохраняется практически в течение всего 1-го года жизни и закрывается к 12-16 месяцам.
Формируются изгибы позвоночника:
- к 2 месяцам , когда ребенок начинает самостоятельно держать голову, появляется шейный лордоз (из гиб кпереди в саггитальной плоскости);
- к 6 месяцам , когда ребенок начинает самостоятельно сидеть, появляется грудной кифоз (изгиб кзади саггитальной плоскости);
- к 12 месяцам , когда ребенок начинает самостоятельно ходить, появляется поясничный лордоз.
Прорезываются молочные зубы в следующем порядке
Медиальные резцы - в 6-9 мес.;
Латеральные резцы - в 9-12 мес.;
Первые коренные - в 12-15 мес.;
Клыки - в16-20 мес.;
вторые коренные - в 21-24 мес.
К 1 году в среднем должно быть 8 зубов, что соответствует формуле КЗ == п - 4, где в - число месяцев до 24.
Молочный прикус составляет 20 зубов и полностью сформирован к 2 годам (24 месяцам).
Костная ткань отличается преобладанием органических веществ, поэтому сохраняется риск развития деформации костей.
Дыхательная система совершенствуется, формируются новые альвеолы, развиваютсяих основные функции.
ЧДД составляет: к 6 месяцам - 35-40 в мин., к 12 месяцам - 30-35 в мин.
Тип дыхания: смешанный.
Характер дыхания: поверхностное, частое, аритмичное.
Ребра, в связи с прямохождением, несколько изгибаются и располагаются более косо, чем у новорожденных; диафрагма опускается книзу.
Сохраняется относительная узость дыхательных путей, сухость и ранимость слизистой оболочки, поэтому велик риск развития острых инфекций дыхательных путей. В связи с наличием грудного вскармливания и ограниченностью контактов ребенка, этот риск реализуется относительно редко.
Для нормального газообмена в легких ребенку необходимо длительное пребывание на свежем воздухе.
Сердечно-сосудистая система увеличивается в размерах, совершенствуется, укрепляется миокард и эндокард. К 1 году сердце, в связи с переходом к вертикальному положению, располагается более вертикально и прилегает ближе к грудной клетке.
Вес сердца - 50 г.
ЧСС - 120-125 в минуту.
АД max =80 мм рт. ст.
V кровообращения - 13 с.
В связи с обильным кровоснабжением и слабым развитием соединительной ткани в сердечной мышце, у грудных детей сохраняется склонность к генерализованных (а не локальным) поражениям миокарда.
Пищеварительная система увеличивается в размерах, совершенствуется функционально.
Улучшается иннервация кардиального сфинктера, и 2-м полугодии жизни срыгивание обычно не наблюдали.
Повышается активность пищеварительных ферментов. С 4-5 мес., вследствие раздражения тройничного нерва
Прорезывающимися зубами, значительно усиливается слюноотделение, поэтому в возрасте 5 мес. ребенку можно вводить первый прикорм.
В связи с недостаточной выработкой факторов защиты желудочно-кишечного тракта и относительно низкой активностью ферментов у детей грудного возраста легко развиваются как функциональные, так и органические
поражения пищеварительной системы (диспепсия, гипотрофия, гастрит, энтероколит и т. д.).
Мочевыделительная система развивается, образуются новые нефроны, совершенствуются основные функции почек. Однако почка остается незрелой и уязвимой как по отношению к инфекциям, так и по отношению к нарушениям водно-соляного обмена.
Объем одной порции мочи в среднем составляет:
до 6 мес. - 30 мл,
от 6 до 12 мес. - 60 мл.
Частота мочеиспусканий:
до 6 мес. - 15-20 раз в сутки,
от 6 до 12 мес. - 10-15 раз в сутки.
Суточный объем мочи в год составляет в среднем 600 мл, а ее относительная плотность равна 1006-1010 ед.
Рефлекс на произвольное мочеиспускание начинают
формировать с 3 месяцев (в часы наибольшей вероятности мочеиспускания ребенка надо подержать над горшком). С 6 месяцев, когда ребенок начинает сидеть самостоятельно, его высаживают на горшок.
При этом горшок должен быть:
Пластмассовым (т. е. теплым);
Соответствовать размеру ягодиц ребенка;
Яркого цвета или в виде игрушки;
Легко мыться и обрабатываться дезинфектантами.
